热点追踪:超出工伤保险基金报销范围的工伤医疗费用应由谁承担?

专栏:

保华律师事务所 丁在锋

 

《工伤保险条例》第三十条规定,职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗,享受工伤医疗待遇。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金支付。但是,对于工伤职工在就医过程中超出上述报销标准而工伤保险基金不予报销的医疗费应由谁承担,《工伤保险条例》未作出明确规定,地方规定及司法实践中存有较大分歧。

Article 30 of the Regulations on Work-Related Injury Insurance stipulates that An Employee that receives treatment for work-related accidental injury or occupational disease shall be entitled to work-related injury medical benefits. If the costs required for treating the work-related injury fall within the treatment item catalogue, pharmaceutical catalogue and/or hospitalization service standard for work-related injury insurance, they shall be paid from work-related injury insurance funds. However, for those workers whose work-related injuries exceed the above-mentioned reimbursement standards during the medical treatment process, and the medical expenses that the work-related injury insurance fund will not reimburse should be borne by the workers. The Regulations on Industrial Injury Insurance does not clearly stipulate that there are major differences in local regulations and judicial practice.

一、地方规定

1、模式一:超出工伤保险基金报销范围的工伤医疗费用由个人承担。浙江省高级人民法院、劳动人事争议仲裁院《关于审理劳动争议案件若干问题的解答(二)》第十六条规定:“用人单位已依法为劳动者缴纳了工伤保险,劳动者工伤医疗费超出社保基金报销目录范围的费用原则上不应由用人单位承担,但超出目录范围的费用经用人单位同意或者认可的除外。”

(2016)浙02民终2690号案件中,对于超出社保基金报销目录范围的医疗费如何承担的问题,法院认为:《浙江省关于审理劳动争议案件若干问题的解答(二)》第十六条已然明确,在用人单位已为劳动者缴纳工伤保险的情况下,劳动者超出社保基金报销目录范围的工伤医疗费原则上不应由用人单位承担,但超出目录范围的费用经用人单位同意或者认可的除外。现用人单位并不同意承担所有不能报销的医疗费,员工关于所有医疗费均由用人单位承担的请求不予支持。

2、模式二:超出工伤保险基金报销范围的工伤医疗费用由个人和用人单位共同承担。《吉林省工伤保险条例》第三十三条规定:“职工治疗工伤发生的医疗费用,不属于工伤保险基金支付范围的,由用人单位和工伤职工各承担50%。”江苏省无锡市也有类似规定,锡政发[2005]356号文规定:“治疗工伤所需费用超出工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准范围的,属于抢救生命危急工伤职工所必需的,由工伤保险基金和用人单位各支付50%。”

3、模式三:超出工伤保险基金报销范围的工伤医疗费用谁确认谁承担。《蚌埠市工伤保险医疗服务管理暂行办法》蚌劳社〔2009〕98号规定:“工伤职工、用人单位要求使用超出工伤保险药品目录、诊疗项目目录、住院服务标准范围外发生的费用,由其签字确认,定点医疗机构直接向工伤职工、用人单位收取;定点医疗机构未经工伤职工、用人单位同意使用超出工伤保险药品目录、诊疗项目目录、住院服务标准范围外发生的费用,由定点医疗机构自行承担。”

4、模式四:超出工伤保险基金报销范围的工伤医疗费用无明确规定。对于大部分省市而言,并未对上述问题作出明确规定,需要结合各地司法实践予以考察。

 

二、司法实践

对于“超出工伤保险基金报销范围的工伤医疗费用应由谁承担”这个问题,除上述少数省市有相关规定外,大多数省市均无具体规定,司法实践中存在不同认识。

1、观点一:超出工伤保险基金报销范围的工伤医疗费用由个人承担。理由如下:(1)用人单位依法给劳动者缴纳了包括工伤保险在内的社会保险,在法定期限内为劳动者申请了工伤,并为劳动者从工伤基金报销了工伤医疗费,在用人单位已经履行了所有法定义务的情况下,不应再承担额外的费用。(2)社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应。鉴于我国目前的经济发展水平、社会保障程度和工伤保险基金承受能力的现状,国家相关部门对工伤职工可以享受的医疗待遇标准确定了范围,即《工伤保险条例》第三十条的“两目录一标准”规定。日后,随着社会经济发展水平的提高,工伤保险待遇的涵盖范围也会与之相匹配,但目前工伤职工可以享受的工伤保险待遇应当以《工伤保险条例》为限。

(2016)沪0230民初5576号案件中,法院认为,对于工伤期间不属于工伤保险报销范围的医疗费,因劳动者与用人单位无特别约定,故应由劳动者个人承担。

(2015)沪一中民三(民)终字第2219号案件中,法院认为,根据《工伤保险条例》第三十条的规定,治疗工伤所需费用从工伤保险基金支付,员工未举证证明工伤保险基金未支付的原因在于公司,故员工向公司主张,缺乏依据,不予支持。

 

2、观点二:超出工伤保险基金报销范围的工伤医疗费用由用人单位承担。理由如下:(1)《工伤保险条例》制定的目的是分散企业风险而非免除所有风险。(2)工伤保险待遇实行无过错原则,用人单位应当对因工伤事故造成职工的损害负赔偿责任。(3)工伤职工是在为用人单位提供劳动过程中遭受事故伤害或患职业病,劳动者已经因此造成个人伤残,倘若再由劳动者负担超出目录范围的医疗费,与法律倡导的公平原则相违背,不符合工伤保险的立法精神。

(2016)京02民终2145号案件中,对于“用人单位是否应当负担工伤保险基金不予报销的医疗费?”北京法院认为:当前法律法规未作直接明确的规定,应依据工伤保险立法精神、相关法律、司法解释以及法理进行综合、体系考量。第一,从《工伤保险条例》第一条的立法宗旨可见,工伤保险制度的首要目的在于及时救治、补偿工伤职工。从保护处于弱势地位的劳动者以及工伤救治客观需要考虑,该部分费用由用人单位负担更为合理。此外,虽然通过社会化负担方式分散用人单位的工伤风险亦为工伤保险制度的重要目的,但分散风险并不代表免除用人单位的全部损害赔偿责任。第二,根据《中华人民共和国职业病防治法》第五十九条规定,《中华人民共和国安全生产法》第五十三条规定可知,立法对劳动者享有在工伤保险外主张民事赔偿的权利持肯定态度。第三,在劳动关系中,用人单位对劳动者工作遭受人身损害,应适用无过错赔偿责任。工伤保险基金报销范围外的医疗费,应由用人单位按无过错原则负担。

(2014)苏中民终字第03483号案件中,苏州法院认为,《工伤保险条例》第三十条对于超出报销标准而工伤保险基金不予支付部分的医疗费由谁承担并未明确,不能必然地认定由工伤职工承担,应结合工伤保险立法目的和相关法理综合判断。从工伤保险立法目的来看。依照《工伤保险条例》第一条规定,工伤保险立法的第一目的是保障工伤职工的医疗救治和经济补偿,是工伤保险制度的核心。而对于分散用人单位工伤风险的规定,只是分散,而非免除用人单位的所有工伤风险。从有关法理来看,工伤损害赔偿适用无过错责任。因此,工伤医疗费超出工伤保险基金报销范围的部分仍应由用人单位承担,这既符合工伤保险立法目的,又有相关法理予以支撑。

 

3、观点三:超出工伤保险基金报销范围的工伤医疗费用,合理必须的费用应由用人单位承担,不合理或过度的费用应由个人承担。理由如下:工伤医疗目录内的治疗方法或者药品在制度设计上存在一定的滞后性。有一些属于工伤病人基本治疗需求的药物或者治疗方法,这一部分理应由工伤保险基金承担,但因工伤保险基金的调整需要一定的周期,该部分无法从工伤基金报销的医疗费用应由用人单位承担,因为工伤保险只是为了分散用人单位的风险而非免除其所有风险;对于超出工伤医疗目录内的治疗方法或者药品且属于不合理医疗或者过度医疗产生的医疗费用,这部分是因伤者的个人不合理要求造成的,理应由伤者个人承担。

鉴于各地对上述问题存在较大分歧,建议用人单位根据当地规定及司法实践予以合法合理确定。

 

 


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